Herpes Zoster

Redatto dal Dr Salvatore Cavallo

Sintesi

Shingles affected areasL’Herpes Zoster (HZ) o ganglionite acuta posteriore (volgarmente detto Fuoco di Sant’Antonio) è una riattivazione del virus Varicella-Zoster (VZV) o HV3 localizzata sui gangli nervosi delle radici dorsali ed è caratterizzata da eruzioni cutanee vescicolari eritematose a grappolo e dolore intenso delle terminazioni nervose del nervo interessato. Si può manifestare in soggetti precedentemente affetti da varicella. Insorge a qualsiasi età ma è più frequente dopo i cinquant’anni e colpisce fino alla metà di tutti gli ultra-ottantacinquenni. La causa principale della riattivazione del virus è l’immunosenescenza (90% dei casi), il restante 10% si verifica in condizioni di immunodeficienza o immunosoppressione iatrogena o immunodepressione da altre patologie croniche e condizioni di vita.  Fin da 3-4 giorni prima dell’eruzione vescicolare, può essere presente raffreddore, febbre e malessere generale. La zona colpita è estremamente sensibile al tatto e il dolore risulta particolarmente intenso. Al 4°-5°giorno si manifesta l’eruzione cutanea vescicolare caratteristica e dopo circa 5-6 giorni le vescicole tendono a seccarsi ed esfoliarsi. La maggior parte dei pazienti guarisce senza complicazioni, ma occasionalmente possono residuare cicatrice cutanea e nevralgia post-erpetica che può persistere per mesi o anche anni, soprattutto nella persona anziana. La terapia omeopatica va iniziata il più presto possibile con il farmaco specifico: Antimonium crudum o Thuja (per l’HZ facciale), ma per scongiurare le recidive bisogna inquadrare la condizione di immunodepressione di partenza, con particolare riferimento alla immunosenescenza che rappresenta il principale fattore patogenetico della riattivazione del Virus VZ. Lo stato di immunosenescenza sappiamo essere innescato perlopiù da una pregressa infezione da Citomegalovirus (CMV), rilevabile tramite indagine sierologica delle IgG specifiche. Pertanto una volta rilevato un elevato titolo IgG per CMV si procederà ad un trattamento antipsorico con Ammonium carbonicum in LM per 2 mesi.

Epidemiologia

HZ - PHN & età in immunocompetentiSi tratta di una malattia molto comune con incidenza simile in tutto il mondo, che è stimato interessare 1 persona su 4 e fino alla metà di tutti gli adulti che vivono sino a 85 anni di età. Questa malattia colpisce quasi 2 milioni di persone ogni anno in Europa. Circa il 90-95% degli adulti sono stati infettati e mostrano  anticorpi contro il virus varicella-zoster nel loro sangue. Gli uomini e le donne sono ugualmente soggetti alla sua infezione. Dopo un iniziale esposizione al virus della varicella la razza bianca ha una maggiore probabilità di sviluppare l’erpes zoster rispetto alla razza nera (circa il 25% in meno). L’Incidenza è comune in persone di età superiore a 20 anni (80%). I bambini che hanno avuto la varicella prima dell’età di un anno e le persone di età superiore ai 50 anni sono a maggior rischio di contrarre la malattia e il rischio aumenta con l’avanzare dell’età. Quelli con una storia precedente di varicella sono a maggiore rischio di sviluppare l’HZ (circa il 20% delle persone che hanno avuto la varicella possono sviluppare la malattia), poichè il virus della varicella rimane latente nel loro corpo. Durante un’epidemia di varicella anche i bambini sono più inclini a contrarre la malattia. È comune anche in persone con dermatite atopica e in coloro che hanno una immunità depressa a causa di AIDS, chemioterapia e radioterapia, stress o i destinatari di trapianto di organo, leucemia, linfoma di Hodgkin, altri cancri ecc.

Patogenesi

VZV provoca 2 distinte sindromi. L’infezione primaria, la varicella, è una malattia febbrile contagiosa e di solito benigna. Dopo che questa infezione si risolve, particelle virali rimangono nella radice dorsale o altri gangli sensoriali, dove possono rimanere latenti per anni o decenni. In questo periodo di latenza, la risposta immunitaria dell’ospite sopprime la replicazione del virus. Si ritiene che la depressione della risposta immunitaria cellulo-Patogenesi HZmediata sia un fattore causativo determinante. La causa principale della riattivazione del virus è l’immunosenescenza (90% dei casi) o l’immunodepressione da altre patologie o condizioni, ricordiamo: lo stress-fisico o emotivo, la denutrizione; immunità indebolita a causa di altre infezioni o malattie croniche come l’artrite reumatoide, le malattie infiammatorie intestinali, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, malattia renale cronica, depressione, leucemia linfocitica acuta e altri tumori maligni; il restante 10% si verifica in condizioni di immunosoppressione iatrogena da farmaci come steroidi, immunosoppressori (trapianti d’organo, ecc), chemioterapici, radioterapia ecc. o immuno-deficienza (individui affetti da AIDS, ecc.); a volte può conseguire a un trauma diretto. Una viremia da VZV si può verificare spesso durante il decorso della varicella, ma può capitare anche con l’herpes zoster, anche se con una carica virale inferioreImmunosenescenza. Una volta che il VZV si riattiva nei neuroni delle radici dei nervi spinali o dei nervi cranici, si verifica una risposta infiammatoria che interessa anche le leptomeningi con attivazione sia delle plasmacellule che dei linfociti. Questa infiammazione nel ganglio della radice dorsale può essere accompagnata da necrosi emorragica delle cellule nervose. Il risultato è la perdita neuronale e la fibrosi. La frequenza del coinvolgimento dermatologico è correlata con la distribuzione centripeta delle lesioni iniziali di varicella. Questo modello suggerisce che la latenza può derivare da diffusione contigua del virus durante la varicella dalle cellule della pelle infetta alle terminazioni nervose sensoriali, con conseguente salita ai gangli dei nervi spinali. In alternativa, i gangli possono infettarsi per via ematica durante la fase di viremia della varicella, e la frequenza del Fattori di riattivazione VZVcoinvolgimento dermatomerico nell’herpes zoster può riflettere gangli più esposti a stimoli di riattivazione. La comparsa del rash cutaneo da herpes zoster coincide con una attiva proliferazione delle cellule T VZV-specifiche. La produzione di interferone alfa compare invece con la risoluzione dell’ herpes zoster. Nei pazienti immunocompetenti, gli anticorpi specifici (immunoglobuline G, M e A [IgG, IgM e IgA]) appaiono più rapidamente e raggiungono i titoli più elevati durante la riattivazione (herpes zoster) che durante l’infezione primaria. La posizione anatomica del dermatomero coinvolto spesso determina le manifestazioni specifiche. Ad esempio quando vengono interessate le radici dei nervi spinali cervicali e lombari può manifestarsi, a seconda della virulenza o la portata della migrazione, una sintomatologia di tipo motorio, che invece di solito è trascurabile. In almeno 1 caso di coinvolgimento del motoneurone, sono stati osservati l’infiltrazione linfocitaria e la distruzione mielinica con la conservazione degli assoni. L’infezione da herpes zoster è contagiosa per persone prive di una precedente immunità al VZV e si può trasmettere sia tramite contatto diretto con le lesioni che per via respiratoria. Tuttavia, l’herpes zoster è stimato essere solo un terzo contagioso rispetto alla varicella primaria.

Segni e sintomi

In lingua greca la parola ” herpes’ significa ‘strisciare’ e ‘zoster” significa “nastro o cintura”. Esso è caratterizzato da un focolaio di vescicole cutanee e da lievi a gravi nevralgie, che generalmente interessano un solo lato del corpo lungo il nervo interessato, spesso con aspetto a cintura o a nastro. Si manifesta in aree abbastanza isolate della pelle, solitamente in un unico dermatomero (l’area è servita da un unico nervo spinale), su un lato del corpo. Il rash può interessare qualsiasi parte del corpo lungo un singolo dermatomero. I più comunemente coinvolti dermatomeri sono quelli dei nervi spinali del torace.

SINTOMI E SEGNI HZProdromi

I prodromi durano per 2-3 giorni, occasionalmente fino a 2 settimane. Compaiono prima del rash e sono caratterizzati da sintomi costituzionali: Lieve febbre, mal di testa, malessere, stanchezza, bruciore, pulsazioni, dolore tirante di intensità da lieve a severa, formicolio intorpidimento, prurito, sensibilità dolorosa della pelle lungo i dermatomeri coinvolti.

Segni e sintomi

Rash eritematoso su un lato del corpo, dolore e sensibilità della pelle, gruppo di piccole vescicole in forma di nastro (ultimo da 1-14 giorni).

Segni e i sintomi tardivi

Dolore acuto associato alle vescicole, rottura delle vescicole e fuoriuscita del contenuto sieroso, formazione di piccole ulcere,  le ulcere si seccano formando le croste. Segue guarigione delle lesioni senza esiti cicatriziali (le lesioni guariscono completamente in 2-4 settimane). Casi gravi: il rash guarisce lasciando cicatrici permanenti e un pallido scolorimento, estrema debolezza ed esaurimento, Sintomi associati: alterazioni del gusto, problemi di udito, disturbi visivi, dolori articolari, dolori addominali, lesioni genitali. Casi a rischio: HZ del lato della testa e soprattutto se esso sembra influire sulla punta del naso, orecchio o l’occhio. Condizione di immunocompromissione (AIDS, trapiantati, chemio e radioterapia ecc) Febbre alta. Perdurare della malattia oltre i dieci giorni o sintomatologia grave.   Altra malattia concomitante.

Diagnosi

L’herpes zoster può essere facilmente diagnosticato in base ai dati clinici, il peculiare carattere del rash e una storia precedente di varicella o herpes zoster può rafforzare questa diagnosi. Altri metodi diagnostici: titolazione degli anticorpi specifici (immunoglobuline IgG e IgM) anti VZV che mostrano un incremento. Prova Tzank: questo test consente di vedere le specifiche alterazioni citologiche della infezione da HSV. Se si rilevano cellule giganti multinucleate, il test è considerato positivo. Mediante immuno-reazione con anticorpi fluorescenti lo striscio può differenziare tra herpes virus e non-herpes virus. Test delle cellule mononucleate ematiche per il DNA virale.

Complicazioni

Nevralgia post-erpetica

È la complicanza più comune dopo l’herpes zoster, specialmente in pazienti anziani o in pazienti che presentano gravi sintomi prodromici e colpisce circa il 7 percento dei pazienti. Questa condizione è caratterizzata da una costante o intermittente continuazione del dolore che accompagna l’episodio acuto di herpes zoster, e può persistere per settimane o mesi dopo che le lesioni cutanee sono guarite. La nevralgia avviene in gradi variabili lungo la distribuzione del dermatomero interessato, a causa dell’infiammazione e dei danni al nervo dovuti alla migrazione del il virus lungo il nervo per arrivare alla pelle. Questo nevralgia generalmente regredisce entro 6 mesi ma può continuare per uno o più anni in circa il 1% dei pazienti poiché i nervi guariscono molto lentamente. Questo dolore può essere sufficientemente grave da essere invalidante specialmente nelle persone anziane. In tutti i casi di dolore estremo, i pazienti diventano depressi e in alcune occasioni possono arrivare al suicidio.

Infezione secondaria

Possono manifestarsi infezioni batteriche secondarie (streptococcica o stafilococcica) delle vescicole di herpes zoster, dopo 1-2 settimane, con crosta giallastra o pus. Può esitare una cellulite della zona colpita che diventa eritematosa, gonfia, calda e molle. Striature rosse possono apparire attorno alla ferita.

Herpes zoster diffuso

Questo avviene come risultato di una diffusione ematogena della malattia nei pazienti immunocompromessi. Ciò conduce al coinvolgimento di più dermatomeri, molti organi o a volte anche il coinvolgimento sistemico, causando la morte a causa di encefalite, epatite o polmonite.

Complicazioni dell’apparato uditivo

Il coinvolgimento del viso e dell’apparato uditivo che colpisce il nervo facciale a livello del  ganglio genicolato è chiamato Herpes zoster oticus o sindrome di Ramsay Hunt tipo-I. Questa sindrome è caratterizzata da un intenso dolore all’orecchio, vescicole erpetica sull’orecchio esterno o membrana timpanica, bocca, viso, collo e cuoio capelluto e paralisi facciale transitoria unilaterale. E’ occasionalmente associata a Vertigine, Tinnito e calo uditivo. La sordità si verifica solo in alcuni casi. Possono verificarsi anche perdita del gusto, secchezza della bocca e degli occhi.

Complicazioni oculistiche

I sintomi possono variare da lieve irritazione fino alla cecità a seconda della parte interessata e l’estensione del danno. Si possono riscontrare cicatrici congiuntivali, cheratite, ulcerazione e cicatrizzazioni corneali e della sclera, uveite, necrosi retinica acuta, neurite ottica, paralisi oculare. Gravi, ripetuti o cronici attacchi di questa malattia possono causare glaucoma e cataratta.

Complicazioni del SNC

Anche se l’herpes zoster è classicamente descritto colpire i gangli sensoriali (radici dorsali), può diffondersi e colpire qualsiasi parte del sistema nervoso centrale (SNC). Il coinvolgimento delle cellule delle corna anteriori può determinare debolezza muscolare, paralisi dei nervi cranici, paralisi del diaframma, vescica neurogena, e pseudo-ostruzione del colon. Un più ampio coinvolgimento del midollo spinale è in grado di produrre la sindrome di Guillain-Barré, la mielite trasversa, e miosite. Nei pazienti gravemente ammalati o immunocompromessi, il coinvolgimento generale del SNC può essere osservato in forma di meningoencefalite o encefalite. Tali presentazioni possono essere indistinguibili da quelli di altre forme di meningoencefalite, anche se altre prove di zoster acuto sono di solito presenti. Studi del liquido cerebrospinale (CSF) rivelano spesso pleocitosi senza proteine elevate. Queste infezioni possono essere pericolose per la vita. Infine riportiamo il riscontro di angioiti granulomatose che possono condurre ad accidenti cerebrovascolari, è stato riportato infatti un incremento dell’incidenza di ictus in soggetti affetti da HZ.

Prognosi

L’herpes zoster è raramente grave, il novanta per cento dei pazienti recuperano entro un mese dopo la comparsa dei primi sintomi. Questa malattia può verificarsi più di una volta. Essa si ripresenta, soprattutto quando le condizioni generali del paziente sono precarie e può colpire diverse parti del corpo in attacchi successivi. È della massima importanza diagnosticare questa condizione il più presto possibile e trattarla in modo efficace al fine di ridurre al minimo i fastidiosi sintomi che si manifestano soprattutto quando la malattia diventa pesante e per ridurre le possibilità di complicazioni oculari che si traducono in gravi disturbi visivi.

Il trattamento convenzionale          

L’HZ è spesso auto limitantesi così che non richiede trattamento, eccezion fatta per il trattamento farmacologico sintomatico come il sollievo dal dolore. La terapia soppressiva antivirale continua ad essere il trattamento principale della medicina ufficiale. Si prescrivono farmaci anti-virali come Acyclovir in forma di compresse orali o  applicazione locale. Pazienti immunocompromessi possono richiedere la somministrazione endovenosa del farmaco. Gli analgesici sono utilizzati per il controllo del dolore. Antistamininici sono prescritti per il controllo del prurito. I corticosteroidi sono utilizzati per ridurre infiammazione e rischio di nevralgia post-erpetica.

Il trattamento omeopatico

Il dolore e il progresso della malattia sono controllati in modo efficace con La terapia omeopatica che va iniziata il più presto possibile. I farmaci specifici sono: Rhus toxicodendron e Thuya in scala CH, alternando i due rimedi nell’arco delle 24 h. Il trattamento però non sarà semplicemente sintomatico, la terapia omeopatica dovrà essere improntata anche sulla prevenzione della ricorrenza dell’infezione. Dopo aver escluso altre condizioni di immunodeficienza, immunosoppressione o immunodepressione, e altre patologie croniche preesistenti, bisogna concentrare l’attenzione sull’immunosenescenza che rappresenta il fattore patogenetico principale in questa malattia. Risulta determinante a riguardo, studiare la sierologia del cytomegalovirus che sappiamo rappresentare il più noto fattore eziologico dell’immunosenescenza. Pertanto una volta rilevato un elevato titolo IgG per CMV si procederà ad un trattamento antipsorico con Ammonium carbonicum in LM per 2 mesi.

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