Vasculite da ipersensibilità

Introduzione

La vasculite da ipersensibilità (VI) detta anche leucocitoclastica (LCV) per l’aspetto istologico, è una vasculite dei piccoli vasi venosi e arteriosi da deposito di immunocomplessi. Generalmente si presenta come porpora palpabile più frequentemente sulla cute degli arti inferiori, ma può manifestarsi come malattia sistemica con interessamento di organi interni come le articolazioni, il tratto gastrointestinale e i reni e più raramente altri organi. Ci sono molte possibili cause di vasculite da ipersensibilità, tuttavia fino al 50% dei casi viene considerata idiopatica. In generale la vasculite da ipersensibilità ha una prognosi favorevole soprattutto nella forma esclusivamente cutanea con decorso acuto ed auto-limitantesi ma circa il 10% dei pazienti sviluppa una malattia cronica o ricorrente. La vasculite da ipersensibilità comprende anche: la porpora di Henoch-Schönlein, l’orticaria-vasculite e la crioglobulinemia tipo I, II e III.

Quadro clinico

La vasculite può verificarsi da sola o in combinazione con malattie reumatiche, paraproteinemia, infezioni o neoplasie. E’ necessario eseguire una attenta indagine clinica e un esame fisico completo per valutare possibili manifestazioni sistemiche a carico dell’apparato muscolo-scheletrico, gastrointestinale e urinario. Raramente sono coinvolti i polmoni, il cuore, o il sistema nervoso centrale, con grave rischio per la vita del paziente. Vanno ricercati sintomi quali febbre, tosse, emottisi, dolori addominali, diarrea, ematochezia, ematuria, artralgie, mialgie, cefalea, debolezza e parestesie. Considerare una eventuale assunzione di farmaci, una trasfusione o patologie preesistenti o concomitanti quali l’epatite, la malattia infiammatoria intestinale o malattia reumatica, in particolare artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, o sindrome di Sjögren. L’eventualità di un recente viaggio, nuove esposizioni ambientali e l’uso illecito di stupefacenti. La porpora palpabile è la presentazione più frequente della vasculite dei piccoli vasi, anche se in alcuni casi le lesioni purpuriche possono risultare poco palpabili. Le lesioni sono generalmente rotonde, 1-3 mm di diametro, e possono fondersi per formare placche. Gli arti inferiori per effetto della gravità e del movimento, sono più frequentemente colpiti dalla manifestazione cutanea. Tuttavia, qualsiasi superficie può essere coinvolta, in particolare le zone colpite da traumi (fenomeno Koebner) o da pressione degli indumenti. Le lesioni cutanee di VI sono spesso asintomatiche, ma possono essere associate a prurito, bruciore o dolore. Il reperto clinico classico di porpora palpabile nella HSP è spesso preceduto da una malattia respiratoria virale. La HSP è più comune nei bambini, ma può verificarsi anche negli adulti. I bambini possono sviluppare la malattia sistemica con sintomi gastro-intestinali, articolari, e /o coinvolgimento renale. Negli adulti, l’artrite e le malattie renali si verificano più frequentemente. La HSP negli adulti, soprattutto negli anziani di sesso maschile, può essere associata a neoplasia. In uno studio, lesioni retiformi sono state associate a malattia da complessi immuni IgA nell’HSP. La vasculite orticaria presenta eruzioni cutanee di tipo orticarioide seguite da manifestazioni purpuriche caratteristiche. Rispetto all’orticaria comune le eruzioni sono accompagnate da bruciore, tendono ad essere di durata più lunga (spesso> 24 h) e generalmente esitano in ecchimosi o pigmentazione. I pazienti con sindrome orticaria vasculite possono sviluppare una malattia polmonare cronica ostruttiva, uveite o episclerite, glomerulonefrite, dolore addominale ricorrente, e, raramente, coinvolgimento cardiaco e del sistema nervoso centrale. Le manifestazioni cliniche associate a crioglobulinemia tipo I sono: acrocianosi, emorragia retinica, fenomeno di Raynaud grave con ulcere digitali, livedo reticolare, porpora, trombosi arteriosa. Nelle crioglobolinemie tipo II e III crioglobulinemia abbiamo il coinvolgimento articolare (di solito, artralgie interfalangee prossimali, metacarpofalangee, ginocchia e caviglie), debolezza, mialgie, malattia renale da immuno-complessi, vasculite cutanea, neuropatia periferica. La triade di Meltzer (cioè, porpora, artralgia, e debolezza) è riscontrata fino al 25-30% dei casi dei tipi II e III di crioglobulinemia. Le lesioni bollose, così come la malattia cutanea cronica, possono comportare ulcerazione o episodi dolorosi di porpora, che possono causare limitazioni fisiche.La livedo reticularis o racemosa è una rara manifestazioni di vasculite dei piccoli vasi ed è più comune nei pazienti con malattia occlusiva o infiammatoria dei vasi di medie dimensioni. Lesioni nodulari sono più comuni nelle forme medio-vascolari, ma possono verificarsi raramente in pazienti con vasculite dei piccoli vasi. Anche l’ulcerazione è più comune nelle vasculiti dei medie e grandi vasi, ma può complicare una porpora grave o lesioni bollose associate a vasculite dei piccoli vasi.

Fisiopatologia

La VI è una forma sistemica di reazione da ipersensibilità di III tipo. In questo tipo di

reazione da ipersensibilità antigeni circolanti prodotti da fattori come farmaci, infezioni e neoplasie, inducono la formazione di anticorpi che legandosi all’antigene circolante creano complessi immuni antigene-anticorpo che si depositano nel lume dei piccoli vasi. Questa reazione provoca l’attivazione del complemento e chemiotassi dei neutrofili che a loro volta rilasciano radicali liberi e vari enzimi proteolitici, come collagenasi ed elastasi, causando danni al lume vascolare. Istologicamente si rileva danno vascolare causato da detriti nucleari dei neutrofili infiltranti, caratteristica che definisce tale vasculite come leucocitoclastica (LCV). Le manifestazioni cliniche associate a crioglobulinemia tipo I sono relative all’iperviscosità e la trombosi per le elevate concentrazioni di immunoglobuline e una limitata interferenza con la funzione del complemento. In aggiunta, altri autoanticorpi, come anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA); mediatori infiammatori, tra cui il fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα); e una maggiore espressione di molecole di adesione vascolare possono giocare un ruolo importante. Nelle vasculiti ANCA-mediate, proteine ​​intracellulari dei neutrofili vengono espresse sulla superficie cellulare, determinando la formazione di autoanticorpi (ANCA). Questi autoanticorpi poi si legano ai neutrofili portando successivamente all’adesione dei neutrofili sulle pareti dei vasi e l’attivazione cellulare.

Eziologia

Tra un terzo e la metà dei casi di VI vengono considerati idiopatici; al resto vengono attribuite una varietà di cause. Gli antibiotici sono i farmaci più comunemente chiamati in causa, in particolare i beta-lattamici. Anche i farmaci anti-infiammatori non steroidei e i diuretici spesso causano vasculite. Tuttavia, quasi tutti i farmaci e gli additivi farmacologici sono potenziali cause di questa vasculite. Hydralazina, minociclina, propiltiouracile, e l’uso di cocaina levamisolo-adulterata dovrebbero essere considerati nei pazienti con vasculite ANCA-associate. Varie infezioni possono essere associate alla vasculite vedi tabella. In particolare le infezioni del tratto respiratorio superiore da streptococco beta-emolitico e l’epatite virale. Anche alimenti e additivi alimentari possono causare vasculite. Le concomitanza di malattie del tessuto connettivo si presenta nel 10-15% dei casi. In particolare, l’artrite reumatoide, la sindrome di Sjögren, e il lupus eritematoso possono avere una vasculite da ipersensibilità associata. La presenza di vasculite spesso denota attività della malattia e depone per una prognosi peggiore. Malattie infiammatorie intestinali come la colite ulcerosa o il morbo di Crohn possono essere associati a vasculite cutanea. Una neoplasia è correlata a 1-5% dei casi di vasculite cutanea da ipersensibilità. Le malattie linfoproliferative sono più comuni (leucemia a cellule capellute in particolare); tuttavia, qualsiasi tipo di tumore in qualsiasi sito può essere correlato a vasculite cutanea. In questi casi una gestione efficace della neoplasia può portare alla risoluzione della vasculite da ipersensibilità. Vasculite da ipersensibilità dei piccoli vasi può essere riscontrata di rado nei pazienti con vasculite dei grandi vasi, come la granulomatosi con poliangite (granulomatosi di Wegener), poliartrite nodosa, granulomatosi o eosinofila con poliangite (sindrome di Churg-Strauss).

Indagini di laboratorio

Verrano richiesti emocromo completo con piastrine per valutare un’eventuale piastrinopenia, VES, proteina C-reattiva, e un pannello di chimica del sangue. Un esame delle urine dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti per valutare la malattia renale. Il test del sangue occulto nelle feci dovrebbe essere eseguito almeno nei pazienti con sintomi intestinali. Studi sierologici (anticorpi antinucleo, anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili [ANCA], citoplasmatici cANCA e perinucleare pANCA; fattore reumatoide) dovrebbero essere ottenuti in pazienti senza una causa evidente di malattia. Le crioglobuline possono risultare positive in caso di vasculite crioglobulinemica. I livelli di complemento, tra cui complemento totale emolitico (CH100 o CH50), i livelli di C3 e C4 possono essere richiesti in pazienti con sospetto di lupus eritematoso o vasculite orticaria. In particolare la vasculite-orticaria può essere caratterizzata da ipocomplementemia. Siero elettroforesi delle proteine ​​e immunofissazione (IFE) per valutare la presenza di paraproteinemia. Test sierologici per una possibile infezione da streptococco dovrebbero essere considerati (Streptozyme o ASO titolo) soprattutto nei bambini. Anticorpi dell’epatite C, Ag di superficie dell’epatite B. Test HIV per i pazienti ad alto rischio di AIDS ed eventualmente per quelli con causa altrimenti non identificabile della malattia dovrebbe essere preso in considerazione. La storia clinica del paziente in riferimento ad eventuali patologie infettive possibili inneschi di vasculite, precedenti o concomitanti alla vasculite stessa, ci potrà indirizzare su altri esami sierologici da richiedere. La biopsia della pelle per la microscopia ad immunofluorescenza diretta può aiutare a distinguere Schönlein-Henoch (HSP) (vasculite IgA-associato) da altre vasculiti dei piccoli vasi. La radiografia del torace è parte della valutazione di routine in pazienti con sintomi respiratori. Eseguire ecografia cardiaca e le culture del sangue per i pazienti con febbre e/o presenza di un soffio cardiaco. Test di funzionalità polmonare nei pazienti con sindrome orticaria vasculite ipocomplementica. Una valutazione oculistica è necessaria per un’eventuale uveite e/o episclerite. Prendere in considerazione la necessità di angiografia viscerale per i pazienti con una sindrome vasculitica grave.

Istologia

La biopsia della pelle di una lesione relativamente fresca (preferibilmente entro le 24 ore dalla comparsa) andrebbe eseguita in tutti i pazienti con quadro clinico sistemico ad eccezione dei bambini con una presentazione clinica classica. Mentre la maggior parte dei pazienti con vasculite allergica della sola pelle non richiedono tali prove. Considerare l’esecuzione di una biopsia di muscolo o una biopsia di organi viscerali nei pazienti con gravi sindromi vasculitiche. Ottenere un campione di midollo osseo può essere utile se la striscio periferico è anormale. La biopsia cutanea rivela la presenza di infiltrazione vascolare e perivascolare di leucociti polimorfonucleati con la formazione di polvere nucleare (leucocitoclasia), stravaso di eritrociti, e necrosi fibrinoide delle pareti dei vasi. La presenza di eosinofili è stata correlata con la malattia farmaco-associata mentre neutrofilia è stata associata a gravi infezioni batteriche. L’immagine di vasculite leucocitoclastica è un modello che può verificarsi in qualsiasi sindrome vasculitica ma può verificarsi anche in malattie non vasculitiche come dermatosi neutrofilica, alla base di un’ulcera, o in alcuni reazioni da morsi di insetti. Un’attenta correlazione clinica-patologica è necessaria. L’mmunofluorescenza può rivelare immunoglobuline (ad esempio, immunoglobuline G, immunoglobuline M) e componenti del complemento (ad esempio, C3, C4) depositati sulla membrana basale della pelle, suggerendo deposizione di immunocomplessi. Nella porpora di Henoch-Schönlein si rilevano depositi IgA, C3 e fibrina nelle pareti dei vasi colpiti, tra cui le venule postcapillari all’interno del derma, l’endotelio e le cellule mesangiali del rene. IgA sieriche e IgA circolanti contenenti complessi immuni possono essere presenti in alcuni pazienti. Uno studio ha dimostrato che la carenza di galattosio glicani O-linked nella regione cerniera di IgA1 è stata associata con Henoch-Schönlein. Nella vasculite-orticaria gli eosinofili possono essere notati precocemente oltre a deposizione di fibrina e stravaso di globuli rossi. Più tardivamente l’infiltrato può diventare una miscela di linfociti e neutrofili.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con la granulomatosi di Wegener e la sindrome di Churg-Strauss distinguibile per la presenza di infiammazione granulomatosa necrotizzante con o senza asma, rispettivamente ed entrambe ANCA positive. Nella poliangioite microscopica invece la presenza degli ANCA costituisce un marcatore sierologico utile essendo il 50% dei pazienti positivo alla mieloperossidasi (MPO)-ANCA, il 40% alla proteinasi 3 (PR3)-ANCA, solo il 10% risulta ANCA-negativo.

Approccio omeopatico

Per una vasculite da ipersensibilità in fase acuta possiamo utilizzare Aconitum in scala di potenze centesimali. Lo stesso Hahnemann raccomanda l’aconitum nella porpora miliare o tifo esantematico (da rickettsie), “l’ eruzione consiste di macchie rosso porpora e rosso scuro, le quali, premute con il dito, non lasciano una macchia bianca, bensì rimangono immodificate, con un colore rosso scuro e con macchie arrossate discrete e ben definite, sempre densamente tempestate di papule miliari rosso scuro, che non sono troppo rilevate al di sopra del piano cutaneo, ma come prontamente insinuate in esso, distintamente percepibili a occhio nudo e al tatto” Quindi una porpora palpabile. Riepilogo sintomi di tifo esantematico (i numeri arabi indicano la materia medica di Hahnemann): Brividi intensi (469, 459, 460, 466), anche con la febbre (467, 489), cefalea costante (61, 57, 108), profondo abbattimento (15, 16, 18, 524), volto congesto (69), polso frequente (513), insonnia (429, 430), delirio (442) (anche persecutorio e suicida) (ricordiamo che le febbri di aconitum sono spesso accompagnate da uno scenario mentale drammatico). Esantema tipico, assente al volto, rosso vivo, non scompaiono alla pressione e diventano emorragiche; perdura anche dopo la lisi della febbre (395). Per i casi di cronicizzazione e/o ricorrenza indagheremo sugli inneschi per individuare il rimedio antipsorico specifico.

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