Sindrome di Guillain-Barrè

Introduzione

La sindrome di Guillain-Barré (GBS) è una poliradiculoneuropatia demielinizzante acuta periferica grave ad evoluzione rapida, generalmente post-infettiva. É la più comune e grave neuropatia acuta paralitica, con un grado di debolezza variabile che raggiunge la sua massima severità entro 4 settimane e il recupero incomincia da 2 a 4 settimane dopo l’apice. La manifestazione grave e generalizzata con insufficienza respiratoria riguarda il 20-30% dei casi. La GBS si verifica in tutto il mondo e in tutti i gruppi di età con un’incidenza di circa 100000 casi all’anno.

Quadro clinico

Attualmente viene considerata come una sindrome eterogenea che può manifestarsi in diverse varianti. Le principali forme sono la poliradicoloneuropatia infiammatoria acuta, la neuropatia assonale sensitivomotoria acuta, la neuropatia assonale motoria acuta e la la sindrome di Miller Fisher (MFS). Ogni forma di GBS ha distinti caratteri clinici.

I segni e i sintomi comprendono:

  • Paresi progressiva ascendente simmetrica degli arti (più frequentemente delle gambe)
  • Areflessia
  • Sintomi sensitivi poco evidenti: parestesie distali
  • Dolore: assiale, paravertebrale, artromialgie.
  • Paralisi facciale bilaterale
  • Possibile coinvolgimento della deglutizione, respirazione, etc.
  • Variante di Miller-Fisher: Oftalmoplegia, areflessia, atassia

Diagnosi

Caratteristiche richieste per la diagnosi:

Progressiva e simmetrica debolezza nelle braccia e nelle gambe, areflessia.

Caratteristiche che supportano fortemente la diagnosi:

  • Simmetria relativa dei sintomi;
  • Lievi sintomi o segni sensoriali;
  • Dolore (spesso presente).
  • Coinvolgimento del nervo cranico, soprattutto debolezza bilaterale dei muscoli del viso;
  • Disfunzione autonomica;
  • Assenza di febbre all’insorgenza;
  • Alta concentrazione di proteine nel liquido cerebrospinale, con meno cellule di 10 × 10 / L;
  • Tipiche caratteristiche elettrodiagnostiche;
  • Progressione dei sintomi fino a 4 settimane;
  • Il recupero comincia 2-4 settimane dopo la cessazione della progressione;

Caratteristiche che escludono la diagnosi:

  • Diagnosi di botulismo, miastenia, poliomielite o neuropatia tossica;
  • Anomalie del metabolismo della porfirina;
  • Recente difterite;
  • Sindrome sensitiva pura senza debolezza.

Può essere condotto anche uno screening biochimico: elettroliti, eunzionalità epatica, ereatina fosfochinasi (CPK), tasso di sedimentazione degli eritrociti (VES).

EMG e studi sulla conduzione nervosa per evidenziare i segni di demilializzazione: rallentamento della conduzione nervosa, prolungamento delle latenze distali, prolungamento delle onde F, blocco di conduzione o dispersione di risposte. Inoltre all’EMG i muscoli deboli mostrano un ridotto reclutamento.

Immunopatogenesi

Il principale meccanismo fisiopatologico proposto per la sindrome di Guillain-Barré (GBS) è che un’infezione antecedente evoca una risposta immunitaria, che a sua volta determina una reazione crociata con i componenti del nervo periferico a causa della condivisione di epitopi antigenici (mimetismo molecolare). Il risultato è una polineuropatia acuta. Questa risposta immunitaria può essere diretta verso la mielina o l’assone del nervo periferico. Le reazioni immunitarie dirette contro epitopi della membrana di superficie delle cellule di Schwann o della mielina possono causare neuropatia acuta demielinizzante infiammatoria. La patologia è quella della demielinizzazione infiammatoria multifocale a partire dal livello delle radici nervose. I primi cambiamenti sono frequentemente osservati nei nodi di Ranvier. Sia le risposte immunitarie cellulari che umorali partecipano al processo. L’invasione di cellule T attivate è seguita da demielinizzazione mediata da macrofagi con evidenze di deposizione del complemento e di immunoglobuline sulle cellule di mielina e Schwann. Nessun antigene mielinico specifico è stato identificato. Il 75% dei casi di GBS ha un precedente (1-3 sett.) infettivo acuto respiratorio o gastro intestinale. L’analisi multivariata ha mostrato che nei pazienti GBS le infezioni da Campylobacter jejuni (32%), citomegalovirus (13%) ed Epstein-Barr virus (10%) erano significativamente più frequenti dei controlli. Le infezioni da Mycoplasma pneumoniae si sono verificate più frequentemente nei pazienti GBS (5%) rispetto ai controlli in analisi univariate. Infezioni da Haemophilus influenzae (1%), virus parainfluenza 1 (1%), il virus dell’influenza A (1%), il virus dell’influenza B (1%), l’adenovirus (1%), il virus dell’herpes simplex (1%) e la varicella zoster Virus (1%) e altre infezioni sono stati dimostrati nei pazienti GBS, ma non più frequentemente che nei controlli. Le infezioni da C. jejuni sono state associate ad anticorpi anti gangliosidi GM1 e GD1b e con una forma motoria pura di GBS. Le infezioni da citomegalovirus sono state associate ad anticorpi anti ganglioside GM2 e a gravi deficit sensoriali e motori. Altre infezioni non erano correlate a specifici anticorpi antigangliosidi o a modelli neurologici. In conclusione le pregresse infezioni con C. jejuni, citomegalovirus, Epstein-Barr virus e M. pneumoniae sono specificamente correlate a GBS, le altre infezioni citate comunque non possono essere escluse. Tutto ciò permette di capire come la varietà delle infezioni può contribuire alla eterogeneità clinica e immunologica del GBS. Anche i vaccini sono stati chiamati in causa come potenziali fattori di innesco della GBS. In particolare il vaccino contro l’influenza suina utilizzato negli Stati Uniti nel 1976 ha determinato un incremento del rischio di sindrome di Guillain-Barré. Altri vaccini associati alla GBS sono il vaccino dell’epatite B, una vecchia formulazione del vaccino della rabbia e il vaccino antipolio orale ora non più in uso. Il vaccino meningococcico coniugato quadrivalente (MCV4) ha sollevato preoccupazioni di una possibile associazione con la GBS. I confronti con i tassi attesi di GBS, tuttavia, non sono stati conclusivi per un rischio maggiore e la mancanza di studi epidemiologici controllati rende difficile trarre conclusioni definitive. Per altri vaccini, i dati disponibili sono basati su rapporti di casi isolati o cluster molto piccoli cronologicamente correlati alle vaccinazioni. Questi dati ci portano ad avere un atteggiamento di cautela al momento di eseguire una vaccinazione, in particolare nei soggetti con una storia precedente di GBS. Altri possibili inneschi per la sindrome di Guillain-Barré includono: chirurgia, incidenti, procedure mediche come un trapianto di midollo osseo.

Possibili inneschi

  • Campylobacter jejuni
  • Citomegalovirus
  • Virus di Epstein–Barr
  • Mycoplasma pneumoniae
  • E.coli
  • Malaria
  • Toxoplasmosi
  • Dengue
  • Virus Zika
  • Influenza,
  • Coxsackie
  • Herpes
  • Epatite virale A,B e C
  • HIV
  • WNV
  • Vaccinazioni

Approccio terapeutico

Come per le altre patologie immunomediate resta di primaria importanza lo studio sierologico delle IgG degli inneschi infettivi o vaccinali chiamati in causa dall’anamnesi per poter prescrivere il medicinale omeopatico specifico.

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