Leucoplachia ed altre lesioni bianche del cavo orale

A cura del Dr Salvatore Cavallo

Introduzione

La leucoplachia propriamente detta definisce una lesione maculare, a placca o rilevata bianca che interessa le mucose del cavo orale. Il colorito bianco è dovuto alla ipercheratosi dell’epitelio di questa mucosa e nelle sue cellule possono essere  rilevati diversi gradi di iperplasia, ma non sono descritte altre caratteristiche istologiche costanti. Nella maggior parte dei casi l’eziologia è sconosciuta (idiopatica). Secondo la definizione dell’ OMS questo termine viene utilizzato quando una lesione bianca del cavo orale non è inquadrabile dal punto di vista clinico ne istopatologico in nessun’altra patologia nota. Dunque la diagnosi di leucoplachia è una diagnosi di esclusione che pertanto necessita di una diagnosi differenziale con altre lesioni bianche del cavo orale note. In particolare con la leucoplachia candidosica, la leucoplachia capelluta, le leucoplachie  HPV correlate e il lichen planus. L’incidenza nella popolazione generale è dell’1%, è maggiore tra i soggetti di sesso maschile, fumatori e ultraquarantenni.  Altri fattori di rischio sono: malattie sistemiche (diabete mellito, anemia sideropenica, disfunzioni epatiche, deficit nutrizionali come la carenza di vitamine A e del gruppo B, l’abuso di bevande alcoliche e il tabagismo.

Per la sua percentuale di trasformazione maligna, la leucoplachia deve comunque essere considerata una possibile lesione precancerosa. Si registra infatti una trasformazione maligna della leucoplachia variabile tra il 0.6-20% dei soggetti affetti.

Morfologia

LEUCOPLACHIE

  1. La leucoplachia candidosica o candidosi a placca del cavo orale, è una particolare manifestazione della candidosi orale che si presenta come una placca bianca leggermente rilevata che può essere rimossa tramite “brushing” lasciando un letto capillare sanguinante. Questo tipo di leucoplachia alla biopsia mostra le caratteristiche ife della candida.
  2. La leucoplachia capelluta, o leucoplachia pelosa è caratterizzata da proiezioni cheratiniche simili a capelli. E’ una condizione benigna autolimitantesi, non presenta rischio di degenerazione ed è il risultato di una infezione da EBV o da una sua riattivazione in condizioni di deficit immunitario come nel diabete o in gravidanza e in pazienti affetti da AIDS.
  3. La leucoplachia esofitica arborescente o peduncolata può essere singola, multipla con superfice liscia o a “cavolfiore”. E’ asintomatica, cronica e a volte regredisce spontaneamente. In letteratura si riferisce la prevalenza dei genotipi HPV 6 e 11 nella mucosa normale, come nel papilloma squamoso e il condiloma acuminato.
  4. La leucoplachia piana omogenea si presenta come una placca piana e leggermente increspata non rimovibile, con macchie bianche interposte a striature arborescenti rossastre. Il rischio di evoluzione della lesione in senso degenerativo è basso (indice di rischio stimato 0.2-4%).
  5. La leucoplachia a placca è una lesione bianca rilevata non rimovibile, dai margini netti. E’ caratterizzata dalla presenza dei genotipi HPV 16 e 18 ed è possibile che la super-infezione da candida di cellule epiteliali inizialmente degenerate possa promuovere la progressione della trasformazione maligna, attraverso la trasformazione dei nitriti in nitrosammine.
  6. Leucoplachia verrucosa è una lesione ipercheratosica con superficie rugosa. La variante detta leucoplachia proliferativa di Hansen presenta placche verrucose multiple in espansione progressiva, una componente epiteliale iperplastica, è correlata alla presenza dell’HPV 16 e tende facilmente alla degenerazione maligna.
  7. Eritro-leucoplachia: mostra aree bianche e rosse con una superficie irregolare anch’essa associata al papilloma virus 16 e 18 è una forma pre-neoplastica, con possibile evoluzione maligna 5 volte superiore rispetto alla forma precedente. Causa spesso dolore/fastidio circoscritto.
  8. Il Lichen planus può mostrare un aspetto reticolare ma a volte si presenta a placca anche se a margini frastagliati. E’ una malattia infiammatoria muco-cutanea a patogenesi autoimmunitaria di tipo cellulo-mediata. Anch’essa viene considerata una condizione precancerosa. L’aspetto istologico patognomonico del lichen è l’infiltrato linfomonocitario a banda  che tarla la membrana basale. E’stato correlato all’epatite C, all’HPV 16 e 18 e all’HHV-6.
  9. Il carcinoma orale è associato principalmente all’HPV 16, non ha un unico aspetto clinico ma in generale, qualunque lesione della mucosa persistente, di consistenza duro lignea e ricoperta da mucosa ulcerata o atrofica deve essere considerata sospetta

In generale, le leucoplachie omogenee sono benigne, il potenziale maligno è più elevato per le leucoplachie verrucose e ancora di più per quelle disomogenee.

E’ possibile la superinfezione di una lesione leucoplasica da parte della Candida albicans, è il caso della candidosi cronica iperplastica (o leucoplachia cronica iperplastica) tipica dei fumatori che si manifesta a livello della zona retro commissurale (la mucosa degli angoli della bocca). Il metabolismo della Candida porta alla produzione di nitrosammine, sostanze cancerogene che comportano un concreto rischio di degenerazione delle lesioni.

Eziologia

L’eziologia della leucoplachia propriamente detta nella maggior parte dei casi è sconosciuta (idiopatica) ma si auspica che la ricerca scientifica restringa sempre più il margine dei casi definiti idiopatici man mano che si scoprono fattori eziopatogenetici prima sconosciuti. Negli altri casi invece possiamo riscontrare delle cause di tipo tossico come nel tabagismo, o negli alcoolisti. In alcune popolazioni dell’estremo oriente (India, Cina, Melanesia) la leucoplachia è stata correlata al consumo rituale di foglie di betel e noce di areca (Piper betle, arbusto rampicante, e la palma Areca catechu). Di solito i consumatori di betel avvolgono uno spicchio di noce di areca in una foglia di pepe di betel, spolverandola con un po’ di calce spenta. Quest’ultima induce il rilascio di alcaloidi, i quali hanno un effetto stimolante.

Altri fattori quantomeno predisponenti alla leucoplachia sono stati identificati nel deficit di vitamine A e vitamine del gruppo B e l’ irritazione cronica meccanica come quella provocata da protesi dentali instabili.

In un importante studio condotto nella popolazione tedesca della regione Pomerania su 4233 soggetti pubblicato nel 2012 la parodontite è stata indicata come un importante fattore di rischio per la leucoplachia. D’altra parte sulla stessa popolazione due anni prima fu riscontrata correlazione della malattia con il diabete.

La candidosi orale nella sua forma a placca può simulare una leucoplachia e inoltre la stessa candida albicans sovrainfettando la leucoplachia può promuovere la degenerazione della lesione in carcinoma della bocca trasformando i nitrati in nitrosammine.

La leucoplachia capelluta invece è stato confermato essere dovuta ad una infezione o a riattivazione dell’ EBV soprattutto in soggetti con deficit immunitari come i diabetici o le donne in gravidanza e i pazienti affetti da AIDS, nei quali questo tipo di leucoplachia può rappresentare il primo segno di malattia. La leucoplachia e il lichen planus sono stati messi in relazione al virus HHV-6 tramite immunoistochimica di alcuni antigeni virali e la misura del DNA virale tramite PCR.

Il lichen planus è stato anche riscontrato nei pazienti affetti da epatite da HBV in una correlazione statisticamente significativa. I virus HPV per mezzo della determinazione del DNA specifico tramite PCR, sono risultati avere un ruolo importante in diversi tipi di leucoplachia: HPV 6 e 11 nella leucoplachia esofitica, HPV 16 e 18 già correlati al cancro della bocca, sono risultati associati alla leucoplachia a placca, a quella verrucosa, alla eritroleucoplachia e al lichen planus. Infine è stato riscontrato che anche i pazienti affetti da sifilide secondaria con lesioni del cavo orale presentano un elevato rischio di leucoplachia orale.

Istopatologia e diagnosi differenziale

In generale, non è possibile eseguire una diagnosi certa con l’esclusivo esame clinico morfologico delle lesioni bianche del cavo orale. È pertanto indispensabile eseguire dove opportuno dei prelievi tissutali per le analisi istologiche. La leucoplachia candidosica o candidosi a placca può essere rimossa lasciando un letto capillare sanguinante e alla biopsia mostra le tipiche ife della candida albicans. La leucoplachia capelluta, o leucoplachia pelosa è caratterizzata da proiezioni cheratiniche simili a capelli e all’esame virologico del frammento bioptico mostra la presenza del DNA dell’EBV. Gli aspetti istologici della leucoplachia propriamente detta, rilevabili da un’osservazione al microscopio del frammento bioptico, presentano ipercheratosi (iperorto e iperparacheratosi), e possono presentare i gradi di una displasia da lieve (suscettibile di regressione) a moderata o grave (non regrediscono). Il concetto di displasia epiteliale implica una graduale trasformazione dell’epitelio che può evolvere nello sviluppo del cancro.

Nelle forme verrucose il reperto microscopico è un’intensa cheratinizzazione e un ispessimento

degli strati esterni e dello strato spinoso (acantosi).

Nella eritro-leucoplachia si osserva una superficie irregolare con aree bianche alternate ad aree rosse. In questi casi la biopsia può evidenziare vari gradi di displasia o di carcinoma in situ o invasivo.

L’aspetto patognomonico del lichen che ci consente la diagnosi è la presenza di infiltrato linfomonocitario a banda  che tarla la membrana basale: “ infiltrato lichenoide”

La presenza di infezione da HPV nella leucoplachia a placca, esofitica, verrucosa, eritroleucoplachia e nel lichen planus è facilmente determinabile eseguendo un prelievo cellulare tramite brush con uno spazzolino sterile che raccoglie in maniera totalmente indolore le cellule degli strati epiteliali più superficiali. Una volta fissati, si ricerca nei campioni prelevati la presenza di DNA virale. Su un prelievo bioptico, tramite immunoistochimica o determinazione del DNA virale è possibile anche determinare la eventuale presenza dell’HHV-6 nel lichen o nella leucoplachia. Grazie a questo tipo di indagini molti casi di leucoplachia raggiungono una diagnosi patologica ed eziologica precisa.

Approccio immunologico e terapia omeopatica Hahnemanniana

Nella candidosi del cavo orale spesso dei semplici lavaggi di acqua e bicarbonato risultano risolutivi ma soggetti che presentano un terreno immunologico deteriorato manifestano recidive più o meno frequenti. Questi soggetti possono essere trattati con rimedi antipsorici in scala LM come il natrum muriaticum e la sepia ma vanno studiati per indagare sulla presenza di un’infezione gastrica da Helicobacter Pylori, su una patologia intestinale cronica ecc., che determinano condizioni favorenti lo sviluppo della candida albicans, e quindi trattati secondo il caso. Lo stesso dicasi dei più rari casi di leucoplachia capelluta che sono frequenti proprio in soggetti immunodepressi. Per questo tipo di leucoplachia interessante risulta uno studio in cui è stata dimostrata la risoluzione delle lesioni con l’applicazione di violetto di genziana che risulta essere un potente inibitore dei radicali liberi indotti dall’infezione di EBV nell’epitelio della mucosa orale. Naturalmente anche questi casi possono essere studiati sul profilo sierologico dosando gli anticorpi degli antigeni dell’EBV e trattati quindi con la silicea, il kalium carbonicum o l’alumina. Anche per le leucoplachie e il lichen planus positivi all’HHV-6 è possibile lo studio degli anticorpi specifici e la terapia antipsorica sarà l’ammonium carbonicum. Per i casi di leucoplachia da HPV 6 e 11 ci troviamo di fronte alla patologia cronica della sicosi pertanto il trattamento di elezione sarà la thuya in scala LM. Le altre lesioni HPV correlate potranno essere trattate con farmaci antipsorici più adatti a seconda del caso. L’evidenza di casi di leucoplachia legati alla sifilide ci presenta un indizio interessante riguardo alla possibilità di ricercare una correlazione con la sindrome da antifosfolipidi. In questi casi si potrebbe pensare ad un trattamento con il mercurius solubilis ancora in scala LM visto che si tratta sempre di patologia cronica. Come è facile osservare, a seconda dell’eziopatogenesi possiamo individuare forme di leucoplachia appartenenti a ciascuno dei tre miasmi cronici classici della teoria Hahnemanniana e a seconda dei casi trattarli con i relativi farmaci.

Commento

Come abbiamo visto la leucoplachia del cavo orale è una patologia potenzialmente precancerosa e in quanto tale impone di essere studiata a fondo per avere una definizione istopatologica e dove possibile eziologica di ogni caso. Quello che i dati raccolti su questa patologia ci suggeriscono, come è stato verificato in altre patologie della stessa categoria, è che dietro una formazione neoplastica o comunque degenerativa esiste quasi sempre una storia di una patologia cronica o di un’affezione microbica di vecchia data: la parodontite, il diabete, l’AIDS, l’epatite da HBV, un’infezione virale o quantomeno una intossicazione cronica. Questo dato come possiamo notare è in linea con la teoria delle patologie croniche esposta da Hahnemann nei suoi storici trattati. Secondo questa teoria quelle che noi individuiamo ed etichettiamo con definizioni più o meno forbite come malattie croniche altro non sono che manifestazioni di un singolo processo patologico che interessa in primis il sistema immunitario o “forza vitale” secondo la terminologia Hahnemanniana. E che progredisce e si espande nell’organismo in modo sempre più complicato fino all’esito terminale. Una patologia neoplastica, non può che rappresentare l’apice di questo lungo processo degenerativo progressivo. L’approccio immunopatologico e clinico complessivo proprio del metodo Hahnemanniano ci suggerisce che bisogna ricercare e scoprire l’eziopatologia delle malattie ed evidenziare il substrato patologico di tutto l’organismo per poter dare al paziente una prospettiva di guarigione. Di fronte ad una manifestazione locale del cavo orale dovremo quindi  considerare in modo complessivo lo stato di salute del paziente e la sua storia patologica con tutta la sua stratificazione, per poter individuare le cause sottostanti che compromettono il terreno biologico del paziente.

Infine i dati raccolti dalla letteratura scientifica per questa come per altre patologie croniche, accende la speranza che l’etichetta di patologia idiopatica, con il progresso della ricerca scientifica medica, sia sempre più rara e che la diagnosi eziologica di ogni malattia permetta sempre di individuare una terapia risolutiva”

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